의료윤리
효과적인 진료 조건;
1. 과학적 지식
2. 기술 습득
3. 지식과 기술 적용 방법(art)
4. 윤리적 감각(guide of conduct)
의료의 윤리성;
어떤 선택(의사결정)을 하게 되는 대부분의 경우에는 윤리적 문제가 발생하는데, 이 때 합리적으로 설득(정당화)할 수 있 는 도덕적 원리가 윤리이다. 누가(행위자) 어떤 근거로 어떤 결정을 내리고(과정), 그에 따른 행위가 다른 사람에게 영향을 미치 면(결과), 항상 윤리적 문제가 생긴다. 진료행위마다 의사결정을 하게 되고, 더구나 미래에 대한 추측이므로 불확실하고 위험이 따르기 마련이다. 어떤 진료행위가 환자에게 득이 되던가 해가 될 확률은 각각 50%이다. 따라서 의료의 본질은 불확실성과 윤리 성이다.
히포크라테스 선서
1. 구성과 의미
1) 신을 증인으로 선서...사제의 선서를 따른다... 의업의 신성함
2) 직업에 대한 의무... 선생과 그 가족, 동료...집단 내 지식 공유
3) 환자에 대한 의무... 선행, 악행금지, 비밀유지...생명의 존엄성
4) 결론... 선서를 성실히 수행하여 명성을 얻음...자체 규율 제시
2. 고대사회의 현실과 차이
1) 생명의 존엄성...유산이나 사람을 버리는 일이 흔했다. 의사들이 자살을 도왔다.
2) 실지 수술을 했다.
3) 의학 지식이 대중 속에 확산되어 비법이거나 신성한 것이 아니었다.
4) 고대 도덕철학의 기본 개념인 virtue ethics 개념이 포함되지 않고 있다. 히포크라테스는 의무론적이고, virtue ethics는 목적론적이다. 예를 들어 보자. 환자가 칼로 죽여 달라고 한다. 선서에 따르자면 환자의 요구를 들어 주지 않는다. 목적론적 윤 리에 따르면 의학의 목적이 환자의 고통을 덜어 주는 것이니까 안락사는 허용된다.
의료윤리의 기원
과거에는 진단 및 치료방법이 간단했기 때문에 히포크라테스 선서에 충실하면 진료행위 결정에 어려움이 없었다. 20세기 전 반의 유럽이나 미국 의료계는 biomedical politics(예; 독점)가 담론의 과제였다. 의료윤리는 전적으로 무시되고 수사학에 지나 지 않게 되었다. 그러나 최근 20-30년 사이에 과거 2500년 보다 큰 변화가 일어나서 히포크라테스 윤리로 감당하지 못할 일들이 생겼다.
1. 새로운 지식과 기술의 발전
이제까지 볼 수 없었던 새로운 문제가 생기고, 이미 있었던 문제(예를 들면 유산, 안락사)는 새로운 차원으로 발전하게 되었다 . 진단, 치료과정에서 환자의 역할이 감소하였으나 환자나 그 가족들은 진료과정에 참여하기를 바라는 상황이 되었다. 또 삶과 죽음, 삶의 질, 사회정의, 개인의 선택권 등에 관한 문제들이 발생하였다. 다음과 같은 일들이 그 계기가 되었다.
1962년 인공신장(혈액투석기) .... 부족한 의료자원 할당
1967년 심장 이식 ... 장기이식
1971년 네덜랜드 의사, 친모 안락사
전통적 목적론적 의료윤리와 환자의 권리 사이에서 화해할 가능성이 있다. 1971년 네덜랜드의 의사 포스트마는 자기 어머니에게 안락사를 시행한다. 법원은 집행유예(1 주)를 선고한다. 1973년 네덜랜드 의사회는 안락사 지침을 발표한다.
1972년 미국 대법원 인공유산 합법화
1975년 카렌 퀸란 사건... 환자의 자기결정권
치료거부권이 법의 시험대에 오른다. 가족과 신부는 호흡기 제거를 요구하고 의사는 의학적 선례와 주 법에 따라 거부하는데 대 법원은 환자의 자기결정권을 인정한다. 치료 중지에 대한 합의가 없었기 때문에 법정으로 넘어가서 가톨릭 도덕신학, 윤리위원회 의 집단적 지혜, 카렌의 부모의 개인적 의견에 의지하게 되었다. 이리하여 의료윤리에서 의사 사회의 독점권은 없어지고 환자의 자기결정권과 의학 밖의 윤리적 전통에 기대어 진료상의 도덕적 문제를 해결하는 국면으로 접어들게 되었다. 윤리학자들과 중산 층 환자와 그 변호사들도 가부장적 윤리를 공격한다.
1978년 영국 시험관 아기 ... 체외수정
1982년 인공 심장
1983년 식물인간, 인위적 수액 및 영양, 뇌사, 자살, 안락사, 기형아(Baby Jone Doe case)
죽음에 대한 새로운 정의(뇌사)가 등장하여 의학적 휴머니즘은 실패하게 된다. 뇌사 상태의 환자를 죽었다고 봄으로서 생명연장 이라는 전통적 목적론적 의료윤리를 비켜가게 된다.
1984년 영장류 뇌손상 실험 ... 동물해방전선
" 원숭이의 심장을 사람에 이식(Baby Fae case)
1986년 Baby M case ... 대리모
1988년 It's over, Debbie ...안락사
전통적으로 휴머니즘(Epidemics-환자의 역할이 질병 치료과정에 필수적이다.)이 기술윤리(Precept 5-좋은 의사는 건강회복과 질 병을 예방할 수 있는 능력이 있어야 한다.)를 우선했으나, 기술자와 휴머니스트 사이의 갈등으로 목적론적 패러다임이 내부적으 로 파괴되는 과정이 의료윤리의 역사이다.
2. 사회의 가치관 변화
가. 교육수준 향상....알 권리
나. 참여 민주주의.... 인권의식, 소비자 운동, 여성운동, 흑인민권운동
다. 법률과 경제의 영향.... 판례, 비용절감운동, 상업주의
라. 전통 가치관 동요(도덕 상대주의)
마. 개인주의
이와 같은 사회 분위기의 영향으로 다른 전문직과 대중들이 의료윤리에 관심을 가지게 되어, 예를 들면 대중 매체와 법률적 의 견이 의학적 결정에 관여하게 되었다. 또 권력과 권위를 인정하지 않는 분위기 속에서 환자들은 자신의 병에 대하여 알고 싶어 하고 의학적 의사결정에 참여하려 함으로서 의사-환자 관계에서 가부장주의를 배격하게 되었다.
3. 의학의 비인간화;
의학이 전문화하고 관료화하여 인간을 전체적으로 보지 못하게 되고, 이른바 과학적 의학(biomedicine)은 질병의 생물학적 측면에 초점을 두어 사회적, 행동과학적, 환경적, 개인적 측면보다 질병을 중심 과제로 삼아서 비인간적이다. 이리하여 의학의 과학적 측면과 art적 측면 사이 도덕적 균형을 잃게 되었다.
4. 인체실험에서 치료거부권까지
뉴럼버그 전범 재판은 의료직 에 대한 새로운 도덕적 의문을 제기하는 계기가 되었고 판결은 뉴럼버그 헌장이며 인체실험 의 보 편적 원칙이 되고 있다. 또 세계의사협회는 제네바 선언(1948)으로 히포크라테스 선서를 부활시킨다. 헬싱키 선언(1964)에서 인 체실험의 자발적인 승낙 개념이 포함되어 이 개념은 의료윤리 운동의 틀이다. 또 biomedical politics에서 biomedical ethics로 넘어 가는 전환점이다. 1973년 미국 병원 협회의 환자 권리 장전에서 치료 거부권으로 확대되어 나타난다.
의료윤리의 범위;
가. 개별 환자와 의사 관계..... 환자의 권리, 의사의 성실성, 정보 공개, 설명후 동의, 비밀유지
나. 국가적 또는 국제적 의료 문제.... 부족한 자원 분배, 의학 실험(인체,동물,배아), 유전공학
다. 개인과 공공정책 사이 문제..... 피임, 유산, 인공임신, 죽음에 대한 결정, 장기이식, 임종, 신생아 기형, 에이즈, 자살, 진료의 우선권, 의료 분쟁, 유전병 검사.
* 관련 분야... 의학, 생물학, 철학, 법률, 신학, 사회과학, 행동과학, 역사학
의료윤리의 시기별 변화;
1. 안정기.... 1960년대 중반까지 히포크라테스 윤리가 가능했다. 1960년대 말에서 1970년대 초에 걸쳐 철학자들이 분석 철학과 메타윤리학에서 규범 윤리학으로 관심을 돌리는데 의학의 도덕 문제가 중심 과제로 된다. 1970년대 말에는 철학자들이 의과 대 학의 교수가 되기 시작한다. 1980년대 철학자들과 철학에 소양이 있는 의사들은 교실의 의료윤리를 진료실로 옮기는데 병원 윤리 위원회가 바로 그것이다.
2. 원칙주의.... 1990년대 초반까지 4 가지 원칙이 있었다. 히포크라테스 윤리가 붕괴되고 의사들은 법률이나 판례에 의지하게 된다. 이런 와중에 1960년대 중반 윤리학자들이 4 가지 의료윤리 원칙(악행 금지, 선행, 환자의 자율성, 정의)을 재구성한다. 악행 금지와 선행은 히포크라테스 윤리와 일치하고 환자의 자율성과 정의개념은 새로 도입된 것이다. 환자의 자율성 개념은 히포 크라테스 윤리의 권위주의적 가부장적 내용과 모순되고 선행 원칙과 갈등을 일으키기도 한다. 그러나 이 개념은 설명 후 동의의 핵심이고 현대인의 개인주의적 성향(프라이버시와 자기결정권)과도 일치한다. 정의 개념은 개개 환자의 안녕에 중점을 두는 히포 크라테스 윤리와는 가장 거리가 멀다. 의료에 사회정의 개념이 도입된 결과이다. 이때부터 의료윤리는 철학적 연구의 대상이 된 다. 조지타운 대학의 케네디 윤리 연구소에서만 매 년 200명의 졸업생을 배출하고 있다.
윤리의 원칙은 의사결정을 위한 지침을 제공하지, 특정 상황에서 무엇을 할 것인가에 대해서는 말하지 않는다. 그러나 윤리 이론의 구성이나 용어를 사용하지 않고 의사결정을 설명하고 정당화하는 방법은 없다. 권리, 의무, 이득, 감정, 직관, 히포크라 테스 선서 등으로 자신의 결정을 정당화할 수는 있다.
3. 반원칙주의.... 원칙주의를 비판하면서 여러 대안들이 나온다.1990년부터 원칙주의에 대한 비판이 일어난다. 그 내용은 다음 과 같다. 보편적 도덕이론이 있어야 하지 않을까, 철학이 광범위한 의료윤리를 해결할 수 있을까, 도덕적 선택은 심리적 영역이 아닌가, 원칙은 개인의 인격, 생활사, 성차이 등을 무시하지 않을까 등이다. 여러 대안들이 나온다.
4. 전환기.... 포스트모던 철학의 영향으로 도덕적 상대주의가 유행하고 있는 가운데 현실적 대 안으로 임상윤리(clinical eth ics)★가 새로 생겨서 매일 일어나는 임상사례를 경험적으로 연구하고 평가하고 있다. 예를 들면 다음과 같다 . 미끄러운 비탈현상은 실지있는가, 사회가 안락사를 허용하면 의사나 환자는 어떤 정신적 영향을 받는가, 의사가 경제적 이유로 치료여부를 해야 한다면 어느 도덕적 가치가 우선하는가, 환자의 자율성 개념은 항상 환자에게 유리한가 등이다
★ 임상윤리.... 진료상의 윤리 문제를 확인, 분석, 해결함으로써 환자와 가족의 이익이나 안녕을 도모하고, 의사가 윤 리문제를 해결하는데 도움을 주고, 여러 의료인들 사이의 관계를 개선하려 함.
참고문헌
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2. Ann Int Med., 111-3; 245-252, 1989
3. JAMA, Mar. 3: Vol 269, No 9, 1158-62, 1993
4. The history of medical ethics - Companion encyclopedia of the history of medicine, Vol I, 852-887, 1993
5. Ethics in clinical practice, Judith C. Ahronheim et al, 1994
6. J Ass Repro & Genetics, 12-8; 473-6, 1995
7. Principles of biomedical ethics (4th ed.) Tom L. Beauchamp, and James F. Childress, 1994
8. Classic cases in medical ethics, Gregory E. Pence, 1990
9. 사고와 행동 - 현대윤리학의 제문제, 강재윤 저, 일신사, 1992
10.실천 윤리학, 피터 싱어 지음, 황경식·김성동 옮김, 철학과 현실사, 1993
11.Easier said than done - moral decisions in medical uncertainty, Milton D. Heifetz, 1992